珠海印發：醫保繳費年限新規定2024年9月1日正式執行

　　近期，廣東省珠海市人民政府印發了《珠海市基本醫療保險辦法》（珠府〔2024〕57號），該《辦法》自2024年9月1日起執行。

　　《辦法》中明確：

　　一、提高單建統籌職工醫保繳費費率

　　省醫療保障待遇清單要求“逐步統一單建統籌職工醫保費率，費率與統賬結合職工醫保用人單位費率一致”，目前珠海市統賬結合職工醫保用人單位費率為6%，考慮到用人單位用工成本，從2025年起將單建統籌職工醫保繳費費率從2.5%提高至3%（含生育保險0.5%）。

　　二、提高職工醫保待遇保障水平

　　1、提高了職工醫保參保人員住院報銷比例。將單建統籌在職職工和退休人員住院待遇調整為與統賬結合在職職工一致，即住院支付比例從90%統一調整為一級醫院支付94%、二級醫院支付93%、三級醫院支付92%；統賬結合退休人員各級醫院報銷比例從94%統一提高至95%。

　　2、調整了醫用耗材目錄中單價在2000元（含）以上的一次性材料費的報銷規則，調整為個人先自付30%，再納入核準醫療費用按規定報銷，與原政策相比，調整后不會降低參保人員的待遇水平。

　　三、漸進式延長職工醫保累計繳費年限

　　1、實施漸進式延長統賬結合職工醫保累計繳費年限政策，至2029年將職工醫保累計繳費年限逐步統一為25年；單建統籌職工醫保累計繳費年限維持25年不變；統一本市職工醫保實際繳費年限為滿10年。

　　2、放寬職工醫保退休待遇檔次選擇，同步取消單建統籌職工醫保繳費年限按0.8比例折算為統賬結合職工醫保繳費年限的規定，單建統籌職工醫保繳費年限按1:1計算為統賬結合職工醫保累計繳費年限。

以下是文件全文：

珠海市人民政府關于印發珠海市基本醫療保險辦法的通知

（珠府〔2024〕57號）

各區政府（管委會），市政府各部門、各直屬機構：

　　現將《珠海市基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。

珠海市人民政府

2024年7月15日

珠海市基本醫療保險辦法

第一章 總則

　　第一條 為健全本市基本醫療保險制度，維護參保人員的基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理，遵循全覆蓋、保基本、可持續、保障水平與本市經濟社會發展水平相適應的原則。

　　第三條 基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

　　職工醫保實行統賬結合為主、單建統籌為輔的模式，分別稱為統賬結合職工醫保和單建統籌職工醫保。居民醫保實行單建統籌模式。

　　第四條 職工醫保適用于本市行政區域內的下列單位和人員：

　　（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其全部職工或雇工（以下統稱職工）。

　　（二）法定勞動年齡內的下列人員（以下統稱靈活就業人員）：

　　1.無雇工的個體工商戶。

　　2.未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員。

　　3.依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業，且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員。

　　4.持本市居住證和澳門特別行政區外地雇員身份認別證（證件有效期內）的內地赴澳務工人員。

　　5.國家、省規定的其他靈活就業人員。

　　（三）達到法定退休年齡，符合在本市享受職工醫保退休待遇條件的人員（以下簡稱職工醫保退休人員）。

　　（四）達到法定退休年齡且核定本市為其職工醫保退休待遇享受地，但繳費年限不符合規定年限選擇延續繳費的人員（以下簡稱職工醫保退休續繳人員）。

　　（五）在本市按月領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱失業人員）。

　　（六）在本市因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續的人員，以下簡稱工傷職工）。

　　（七）法律、法規規定的其他單位和人員。

　　第五條 居民醫保適用于本市行政區域內的下列人員：

　　（一）本市就讀學生。包括：

　　1.大學生。在本市設立的各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校、獨立學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生。

　　2.中小學生和在園在托兒童。經教育、人力資源和社會保障、衛生健康等主管部門批準在本市設立的全日制基礎教育、中等職業教育、幼兒園及托兒所的在冊學生和兒童；中央、省駐本市國家機關、事業單位及駐本市軍警部隊自辦幼兒園及托兒所的在冊兒童。

　　（二）本市戶籍除學生以外的未成年人。

　　（三）本市戶籍未參加職工醫保的成年居民。

　　（四）在本市居住且持外國人永久居留身份證的未就業外國人。

　　（五）市外戶籍非領取失業保險金期間的失業人員。市外戶籍人員以職工身份參加本市職工醫保累計繳費1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動合同時未領取失業保險金或在本市按月領取失業保險金結束后仍未就業的，自終止勞動關系或領完失業保險金次月起3個月（含）內，憑本市居住證可以參加居民醫保。

　　（六）國家、省規定的港澳臺居民等其他人員。

　　第六條 市、區人民政府（管委會）應當將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對基本醫療保險事業給予經費保障，建立健全經辦機構和服務網點，促進醫療保障事業可持續發展。

　　各區人民政府（管委會）應當督促本行政區域內的用人單位和個人按本辦法規定參加基本醫療保險，將居民醫保參保人員的醫保財政補助列入財政預算。各鎮（街）、村（居）委會負責轄區參保擴面宣傳，按有關規定承辦居民醫保經辦事務。

　　第七條 市醫療保障行政部門主管本市基本醫療保險工作，負責基本醫療保險統籌規劃、政策制定、組織實施、監督管理和統籌醫療保障信息化建設。

　　市醫療保障經辦機構負責本市基本醫療保險的業務經辦工作，包括參保登記，待遇給付，個人權益記錄，醫保定點醫藥機構（含定點醫療機構和定點零售藥店，以下簡稱定點醫藥機構）協議管理，提供業務咨詢、信息查詢、經辦信息化建設，以及指導各鎮（街）、村（居）委會落實居民醫保經辦工作等。

　　市財政部門負責對基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）財政專戶的監督管理。

　　市稅務部門負責基本醫療保險費的征收。

　　市人力資源和社會保障部門負責失業人員和辦理傷殘退休手續的一級至四級傷殘工傷職工的參保管理、社會保障卡管理等工作。

　　市教育部門配合加強政策宣傳宣講，協助組織本市在校學生參保繳費工作。各級各類學校配合做好本校學生參保繳費工作。各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）按原則上在學籍地參保的要求做好本校全日制本專科生、全日制研究生參加本市基本醫療保險工作。

　　市民政部門負責指導各區審核確認符合條件的特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員等人員。

　　市殘聯負責確認本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人的身份并協助做好參保等工作。

　　市衛生健康部門負責規范定點醫療機構醫療服務行為，協同推進醫療保障制度改革。

　　市發展改革、公安、審計、市場監督管理、政務服務和數據管理、退役軍人事務、鄉村振興等部門，按照各自職責共同做好本市基本醫療保險工作。

第二章 參保籌資

　　第八條 用人單位應當為其職工參加職工醫保，并同時參加生育保險。其中本市戶籍職工參加統賬結合職工醫保，非本市戶籍職工參加統賬結合職工醫保或單建統籌職工醫保。

　　靈活就業人員可以參加統賬結合職工醫保或單建統籌職工醫保。

　　失業人員應當參加統賬結合職工醫保，并同時參加生育保險。

　　工傷職工應當參加統賬結合職工醫保。

　　第九條 用人單位和職工應當按時足額繳納職工醫保費，職工個人應當繳納的職工醫保費由用人單位代扣代繳。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納。

　　第十條 用人單位和參保人員按以下繳費基數繳費：

　　（一）職工：用人單位繳費基數為本單位職工月繳費工資總額，個人繳費基數為本人月工資收入。

　　（二）靈活就業人員：以個人申報的月工資收入為繳費基數。

　　（三）失業人員：以本市公布執行的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以下簡稱本市公布執行的社平工資）為繳費基數。

　　（四）工傷職工：以其月傷殘津貼為繳費基數。

　　職工本人月工資收入、靈活就業人員個人申報的月工資收入、工傷職工的月傷殘津貼超過本市公布執行的社平工資300%以上的部分不計征職工醫保費；低于本市公布執行的社平工資60%的，按本市公布執行的社平工資的60%計征職工醫保費。

　　生育保險繳費基數與職工醫保繳費基數一致。

　　第十一條 職工醫保費按月繳納，費率按職工醫保與生育保險的費率之和確定。按照國家、省有關規定，單建統籌職工醫保繳費費率將逐步統一為與統賬結合職工醫保用人單位繳費費率一致。

　　（一）用人單位和職工按以下費率繳費：

　　1.統賬結合職工醫保繳費費率為7.5%，其中用人單位繳費費率為6%（含生育保險0.5%），職工個人繳費費率為1.5%。

　　2.單建統籌職工醫保繳費費率為2.5%（含生育保險0.5%）。自2025年1月1日起，單建統籌職工醫保繳費費率為3%（含生育保險0.5%）。單建統籌職工醫保費由用人單位繳納，職工個人不繳納。

　　（二）靈活就業人員參加統賬結合職工醫保繳費費率為7%；參加單建統籌職工醫保繳費費率為2%。自2025年1月1日起，參加單建統籌職工醫保繳費費率為2.5%。靈活就業人員職工醫保費由個人繳納。

　　（三）失業人員參加統賬結合職工醫保繳費費率為7.5%（含生育保險0.5%），費用從失業保險基金列支。

　　（四）工傷職工參加統賬結合職工醫保繳費費率為7%，其中用人單位或工傷保險基金承擔5.5%、本人承擔1.5%。

　　第十二條 居民醫保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成，按年度籌集。2025年及以后的居民醫保費按以下年度籌資標準執行：

　　（一）個人繳費。學生和未成年人每醫保年度以本市上上年度全體居民人均可支配收入的0.6%（計算結果四舍五入到元，下同）繳納；其他居民每醫保年度以本市上上年度全體居民人均可支配收入的0.8%繳納。

　　居民醫保個人繳費標準不低于本市上一醫保年度繳費標準，本市上上年度全體居民人均可支配收入年增長率高于5%時，按5%計算。

　　（二）財政補助。本市居民醫保財政補助標準根據國家、省規定，結合本市實際情況確定，由市、區財政按市政府規定的比例分擔。其中大學生參保財政補助按所在院校（含校區）隸屬關系，分別由中央、省和本市財政安排；屬于本市財政安排的，按學校所在地由市、區財政按市政府規定的比例分擔。

　　第十三條 每年9月1日至12月31日為下一醫保年度居民醫保集中參保繳費期。居民醫保參保人員應當在集中參保繳費期內繳納下一醫保年度的居民醫保費；非集中參保的，其個人繳費和財政補助按年度籌資標準執行。

　　第十四條 符合規定的收入型醫療救助對象，在本市就讀且經學校確認的市外戶籍低保家庭大學生，以及本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人，政府按規定全額資助其參加本市居民醫保。

　　第十五條 職工醫保的參保登記按國家、省和本市有關社會保險登記的規定執行。

　　居民醫保的參保登記按以下規定執行：

　　（一）本市就讀學生由所在學校統一向市醫療保障經辦機構申請辦理參保登記。未在學校統一參保的，除大學生外可以由本人或其監護人向市醫療保障經辦機構、鎮（街）或村（居）委會任一部門申請辦理參保登記。

　　（二）除本市就讀學生外的其他居民可以向市醫療保障經辦機構、鎮（街）或村（居）委會任一部門申請辦理參保登記。

　　（三）父母任一方為本市戶籍或駐珠現役軍人的新生兒，可以在母體妊娠期內以母親名義參加本市居民醫保（以下簡稱以母親名義參保繳費的新生兒），以母親名義申請辦理參保登記，按未成年人年度籌資標準繳費。新生兒出生后落戶珠海或辦理本市居住證后，其監護人應當在參保繳費期內及時更新新生兒參保信息；未按規定更新參保信息的，下一醫保年度予以停保。

　　第十六條 職工醫保費補繳按以下規定執行：

　　（一）用人單位未按規定為職工辦理參保登記或未按時為職工繳納職工醫保費的，按職工應繳費當月的繳費基數及繳費費率補繳職工醫保費。

　　（二）用人單位未按職工應繳費當月的繳費基數足額申報繳納職工醫保費的，按繳費基數差額部分及應繳費當月的繳費費率補繳職工醫保費。

　　（三）靈活就業人員參保后中斷繳費，參照本條第一項未按時繳費的規定補繳職工醫保費。

　　（四）異地職工醫保參保人員醫保關系轉入本市，在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，參保人員個人可以靈活就業人員身份按本市職工醫保繳費基數和繳費費率有關規定申請補繳（以下簡稱轉移接續補繳）；中斷繳費3個月以上的，職工醫保費不予補繳。

　　（五）參保人員已連續2年（含）以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換醫保關系，中斷繳費3個月（含）以內的，參保人員個人可以靈活就業人員身份按本市職工醫保繳費基數和繳費費率有關規定申請補繳（以下簡稱切換醫保關系補繳）；中斷繳費3個月以上的，職工醫保費不予補繳。

　　（六）法律、法規規定的其他補繳情形。

　　第十七條 職工醫保參保人員達到法定退休年齡且核定本市為其職工醫保退休待遇享受地，同時符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫保費，按規定享受本市相應模式的職工醫保退休待遇：

　　（一）參加職工醫保（含統賬結合職工醫保和單建統籌職工醫保）的累計繳費年限，到2029年逐步統一為25年，職工醫保繳費年限調整方案見附件。1998年6月30日以前養老保險的實際繳費年限和視同繳費年限視同為職工醫保累計繳費年限。

　　（二）參加本市職工醫保（含統賬結合職工醫保和單建統籌職工醫保）的實際繳費年限滿10年。

　　符合上述條件的參保人員中，參加本市統賬結合職工醫保的實際繳費年限滿10年的，享受統賬結合職工醫保退休待遇；參加本市統賬結合職工醫保的實際繳費年限不滿10年的，可以選擇按規定享受單建統籌職工醫保退休待遇，或參照本辦法第十八條第（一）項、第十九條規定選擇按統賬結合職工醫保續繳和享受待遇。

　　統賬結合職工醫保和單建統籌職工醫保繳費年限合并計算，不需折算。

　　職工醫保參保人員按照國家、省的規定將基本醫療保險關系轉移至本市的，其在其他統籌地區參加建立個人賬戶的職工醫保繳費年限，認可為本市統賬結合職工醫保累計繳費年限；其在其他統籌地區參加非建立個人賬戶的職工醫保繳費年限，認可為本市單建統籌職工醫保累計繳費年限。

　　第十八條 職工醫保退休續繳人員按以下規定續繳后，享受本市相應模式的職工醫保退休待遇：

　　（一）選擇統賬結合職工醫保的，按規定續繳統賬結合職工醫保費至本市統賬結合職工醫保實際繳費年限滿10年，同時累計繳費年限滿足本辦法第十七條第（一）項規定的統賬結合職工醫保年限要求。

　　（二）選擇單建統籌職工醫保的，按規定續繳單建統籌職工醫保費至本市職工醫保實際繳費年限合計滿10年，同時累計繳費年限滿足本辦法第十七條第（一）項規定的單建統籌職工醫保年限要求。

　　第十九條 職工醫保退休續繳人員按以下規定選擇在本市按月或一次性繳費至規定年限：

　　（一）選擇按月續繳的，以本市公布執行的社平工資為繳費基數，按其選擇續繳模式對應的用人單位費率（不含生育保險費率）繳納至本辦法第十七條規定的繳費年限后，享受其續繳模式的職工醫保退休待遇。其按月繳費期間，享受對應模式在職職工醫療保障待遇，不計發個人賬戶。按月繳費期間，可以申請一次性繳費。

　　（二）選擇一次性繳費的，以辦理一次性繳費時本市公布執行的社平工資為繳費基數，按其選擇續繳模式對應的用人單位費率（不含生育保險費率）繳納至本辦法第十七條規定的繳費年限后，享受其續繳模式的職工醫保退休待遇。

　　（三）未續繳的，可以按規定參加本市居民醫保，其職工醫保繳費年限記錄予以保留，后續可以按本辦法規定續繳職工醫保費并享受相應待遇。

　　本辦法實施前在本市已選擇按月續繳的職工醫保退休續繳人員，可以參照本辦法第十八條、第十九條規定重新申請選擇按統賬結合職工醫保或單建統籌職工醫保繳費以及享受待遇。

　　第二十條 參保人員不符合本市參保條件的應當及時辦理停保手續。

　　第二十一條 居民醫保參保人員需停保的，應當在每年的集中參保繳費期前辦理下一醫保年度的停保手續。居民醫保參保人員參保后未辦理停保手續的，視為自動續保，集中參保繳費期內續保繳費未成功的作停保處理。居民醫保參保人員非集中參保的，超過3個月繳費未成功的作停保處理。

　　第二十二條 參保人員不得重復參加基本醫療保險，不得重復享受醫保待遇。重復參保的按國家、省有關規定處理。

第三章 醫保基金管理

　　第二十三條 本市醫保基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

　　第二十四條 醫保基金來源為：

　　（一）基本醫療保險費。

　　（二）醫保基金的利息。

　　（三）滯納金。

　　（四）各級財政補助。

　　（五）依法納入醫保基金的其他資金。

　　第二十五條 醫保基金分為職工醫保基金和居民醫保基金，實行全市統籌，分賬核算，納入財政專戶管理。

　　第二十六條 職工醫保基金由職工醫保統籌基金和個人賬戶構成。市醫療保障經辦機構為統賬結合職工醫保參保人員建立個人賬戶；單建統籌職工醫保參保人員不建立個人賬戶。除劃入參保人員個人賬戶的職工醫保費外，其他收入全部計入職工醫保統籌基金。

　　居民醫保基金設居民醫保統籌基金，不建立個人賬戶。居民醫保全部收入計入居民醫保統籌基金。

　　統籌基金包括職工醫保統籌基金和居民醫保統籌基金。

　　第二十七條 統賬結合職工醫保參保人員的個人賬戶按以下規定劃入：

　　（一）在職職工個人繳納的職工醫保費全部計入其個人賬戶。

　　（二）靈活就業人員、失業人員、工傷職工的個人賬戶按其繳費基數參照在職職工參加統賬結合職工醫保的個人繳費費率計入。

　　（三）職工醫保退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為193.26元。

　　第二十八條 醫保基金實行收支預決算管理。醫保基金當期收不抵支時，采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。

　　第二十九條 市醫療保障經辦機構應當遵循國家社會保險基金財務制度，規范醫保基金財務管理，定期向社會公布醫保基金收支情況。

　　第三十條 市社會保險監督委員會和市醫療保障、財政、衛生健康、審計、稅務等部門按照各自職責，對醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第四章 基本醫療保險待遇

　　第三十一條 參保人員基本醫療保險待遇享受時間按以下規定執行：

　　（一）職工醫保

　　1.自參保繳費的次月1日起享受本辦法規定的職工醫保待遇，自停止繳費的次月1日起停止享受職工醫保待遇。

　　2.失業人員自符合失業保險金領取條件的次月起享受職工醫保待遇。

　　3.職工醫保退休人員自符合條件當月起享受職工醫保退休待遇。

　　（二）居民醫保

　　1.集中參保繳費的參保人員（大學生除外），居民醫保待遇享受期為次年1月1日至12月31日。

　　2.本市就讀的大學生，每年由學校在集中參保繳費期統一參保繳費的，居民醫保待遇享受期為次年1月1日至12月31日。其中未參加本市居民醫保的秋季新入學的大學生，集中參保繳納下一年度居民醫保費的，居民醫保待遇享受期為當年9月1日至次年12月31日。

　　3.以母親名義參保繳費的新生兒自出生之日起享受居民醫保待遇。本市戶籍新生兒出生后180天內參保的，可繳納出生之日起的居民醫保費后，自出生之日起享受居民醫保待遇；父母任一方為本市戶籍的新生兒出生180天內死亡無法辦理戶籍的，可憑新生兒死亡醫學證明繳納其居民醫保費后，到市醫療保障經辦機構按規定報銷新生兒死亡前所發生的醫療費用。

　　4.其他參保人員非集中參保繳費的，居民醫保待遇享受期為參保繳費次月1日至當年12月31日。

　　第三十二條 納入統籌基金支付的醫療費用應當符合國家、省和本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄（以下合稱醫保目錄）的范圍和標準。醫保目錄中部分藥品、診療項目和醫用耗材先由參保人員自付一定比例后，再按規定支付：

　　（一）藥品目錄中的乙類藥品、診療項目目錄“備注”欄標有“○”的診療項目由參保人員先自付5%。

　　（二）醫用耗材目錄中的單價在2000元（含）以上的一次性材料費由參保人員先自付30%。

　　符合國家、省和本市醫保目錄及支付標準等規定的醫療費用，除個人先自付一定比例的部分外，稱為核準醫療費用。

　　第三十三條 參保人員在市內定點醫療機構發生的住院核準醫療費用，統籌基金支付時設住院起付標準、每醫保年度基本醫療保險住院最高支付限額（以下簡稱住院支付限額，含個人自付部分，下同）和住院支付比例。

　　（一）住院起付標準

　　1.參保人員市內每次住院起付標準為：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院1000元。其中學生和未成年人的住院起付標準按上述標準的50%確定。

　　2.參保人員在市內住院期間因病情需要在市內不同級別醫院轉院的，轉出醫院應當為參保人員辦理轉院備案，轉院備案當次有效，參保人員自轉院備案起48小時以內在轉入醫院辦理入院的，轉入醫院不再收取住院起付標準。

　　（二）住院支付限額

　　1.連續參保繳費時間在6個月（含）以內的，為2萬元。

　　2.連續參保繳費時間6個月至1年（含）的，為8萬元。

　　3.連續參保繳費時間1年以上的，為40萬元。

　　4.在集中參保繳費期參保繳費的居民醫保參保人員和以母親名義參保繳費的新生兒，為40萬元。

　　連續參保繳費時間是指從參保繳費當月至其出院當月的實際參保繳費時間。其中參保人員中斷繳費（含在職工醫保和居民醫保之間轉換）不超過3個月視為連續參保；中斷繳費超過3個月，視為新參保。

　　（三）住院支付比例

　　參保人員醫保年度內發生住院起付標準以上、住院支付限額以下的住院核準醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

　　1.職工醫保參保人員：一級醫院支付94%，二級醫院支付93%，三級醫院支付92%。其中對于統賬結合職工醫保退休人員，一級、二級、三級醫院均支付95%。

　　2.居民醫保參保人員：一級、二級、三級醫院均支付90%。

　　第三十四條 參保人員普通門診、門診特定病種發生的核準醫療費用，由統籌基金按規定予以支付。具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

　　第三十五條 參保人員按規定辦理了異地轉診備案手續的，其在備案地定點醫療機構發生的住院、門診特定病種核準醫療費用，結算時起付標準、支付限額、支付比例按市內就醫醫保待遇標準執行；普通門診醫療費用不予支付。異地轉診人員按規定辦理了備案地轉外就醫的，醫保待遇標準參照執行。

　　異地轉診人員備案有效期內回本市就醫的，按市內就醫醫保待遇標準執行。

　　第三十六條 參保人員按規定辦理了異地長期居住備案手續的，其在備案地或備案有效期內回本市就醫的，發生的醫療費用按以下規定支付：

　　（一）住院、門診特定病種核準醫療費用，結算時起付標準、支付限額、支付比例按市內就醫醫保待遇標準執行。

　　（二）在備案地發生的普通門診核準醫療費用，按規定比例支付，支付限額按市內普通門診轉診的支付限額執行。備案有效期內確需回本市就醫的，按市內就醫醫保待遇標準執行。

　　（三）異地長期居住人員按規定辦理了備案地轉外就醫的，按市內就醫醫保待遇標準執行。

　　其中，參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住備案手續，備案有效期內確需回本市就醫的，在補齊相關備案材料后在備案地和本市雙向享受醫保待遇；未補齊相關備案材料回本市就醫的，參照非急診搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員享受待遇。

　　第三十七條 參保人員異地急診搶救發生的住院、門診特定病種核準醫療費用，結算時起付標準、支付限額、支付比例按市內就醫醫保待遇標準執行；急救和搶救發生的普通門診核準醫療費用，按住院比例支付，計入住院核準醫療費用累計；其他普通門診醫療費用不予支付。

　　第三十八條 非急診搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員在異地定點醫療機構發生的住院、門診特定病種核準醫療費用，結算時起付標準、支付限額按市內就醫醫保待遇標準執行，支付比例按市內標準相應降低20個百分點執行；普通門診醫療費用不予支付。

　　第三十九條 基本醫療保險建立家庭病床保障機制。參保人員在養老服務機構、居家醫療照顧場所發生的家庭病床核準醫療費用，由統籌基金按規定予以支付。具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

　　第四十條 職工醫保參保人員的生育保險待遇由職工醫保統籌基金按規定予以支付，居民醫保參保人員的生育醫療費用待遇由居民醫保基金按規定予以支付。具體規定由市醫療保障行政部門另行制定。

　　第四十一條 用人單位和參保人員按規定補繳職工醫保費的，職工醫保基金按以下規定支付待遇：

　　（一）補繳保費中應劃入個人賬戶的部分，在補繳保費到賬后的次月劃撥。

　　（二）補繳后核定住院支付限額時，補繳時間段予以接續。同時，補繳時間段納入職工醫保實際繳費年限累計計算。

　　（三）符合本辦法第十六條規定，補繳后醫療費用按以下規定支付：

　　1.用人單位未按規定為職工辦理參保登記的，補繳保費到賬后次月新發生的醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定予以支付。

　　2.用人單位已按規定為職工辦理參保登記，但未按時為職工繳納職工醫保費，在3個月（含）內辦理補繳的，補繳時間段內發生的醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定予以支付；超過3個月辦理補繳的，補繳保費到賬后次月新發生的醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定予以支付。按國家、省有關規定予以延期繳費的情形除外。

　　3.參保人員轉移接續補繳和切換醫保關系補繳，補繳當月即可在本市按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受，不得重復享受醫保待遇。

　　靈活就業人員按規定補繳后的醫保待遇參照本條規定執行。

　　第四十二條 參保人員在職工醫保和居民醫保之間轉換醫保關系的，停保的次月1日起停止享受原險種的醫保待遇，自參保繳費的次月1日起享受新險種的醫保待遇。

　　第四十三條 參保人員的住院醫療費用自出院之日、門診醫療費用自發生之日起，3年內未提出待遇申請的，統籌基金不予支付。

　　第四十四條 個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

　　（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。

　　（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。

　　（六）購買珠海市附加補充醫療保險項目費用。

　　（七）其他符合國家、省規定的費用。

　　第四十五條 下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的。

　　（二）應當由第三人負擔的。

　　（三）應當由公共衛生負擔的。

　　（四）在境外就醫的。

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢。

　　（六）國家、省規定的醫保基金不予支付的其他費用。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由醫保基金先行支付。醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。

第五章 服務管理

　　第四十六條 基本醫療保險實行定點醫療管理，參保人員應當按規定到定點醫藥機構就醫、購藥，遵循基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療原則。

　　第四十七條 市醫療保障經辦機構根據管理服務的需要，與符合條件且愿意承擔本市醫療保險服務的醫療機構、零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議，按照協議進行管理。

　　第四十八條 參保人員市內住院按以下規定就醫：

　　（一）參保人員到市內定點醫療機構按規定辦理入院手續。

　　（二）參保人員經住院治療符合出院標準的，應當及時辦理出院手續；拒不出院的，其后續醫療費用統籌基金不予支付。

　　（三）參保人員因急診搶救在市內非定點醫療機構住院的，統籌基金按市內同級別定點醫療機構就醫醫保待遇標準予以支付，病情穩定后應當轉往市內定點醫療機構治療。

　　第四十九條 參保人員異地就醫管理按國家、省和本市有關規定執行。其中參保人員異地轉診按以下規定執行：

　　（一）參保人員符合以下情形之一的可以申請異地轉診：

　　1.病情危重需轉診搶救的。

　　2.經多次檢查會診，診斷仍不明確的。

　　3.患有市內醫療機構難以診治的專科疾病的。

　　4.因病情需要做本市未開展的檢查或治療項目的。

　　5.國家、省規定的其他轉診情形。

　　（二）參保人員異地轉診按以下規定辦理相關手續：

　　1.由本市定點醫療機構中的三級醫院相應專科的副主任及以上醫師提出申請，醫院醫保辦審核同意，并上傳資料至國家醫療保障信息平臺備案。異地轉診的醫療機構應當為異地定點醫療機構。異地長期居住人員和異地轉診人員因病情需要轉往備案地以外的醫院就醫的參照執行。

　　2.特殊危急病例急需轉往異地定點醫療機構搶救的，可以先行轉院，一周內按本條第二項規定補辦轉診手續。

　　3.轉診有效期為一年，其中到異地定點醫療機構購藥或一次性檢查的轉診證明當次有效。

　　第五十條 醫療費用結算應當遵循嚴格預算管理、保障適宜診療、發揮激勵約束、提高運行效率的原則。參保人員在定點醫藥機構發生的屬于統籌基金支付的醫療費用，由市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按照總額預算管理，按病種分值付費、服務單元付費、人頭付費、項目付費等多元復合式方式結算。支付管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

　　第五十一條 參保人員就醫時應當出示本人醫保電子憑證（醫保碼）、社會保障卡或居民身份證作為結算憑證。參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用，按規定聯網結算，由統籌基金按規定予以支付。因結算系統故障、基本醫療保險費欠繳等原因未能聯網結算的，參保人員應當回定點醫藥機構結算或現金墊付后憑相關就醫資料到市醫療保障經辦機構按規定報銷。

　　參保人員在非定點醫藥機構發生的醫療費用，除急診搶救外，統籌基金不予支付。非定點醫療機構急診搶救發生的醫療費用，參保人員現金墊付后憑相關就醫資料到市醫療保障經辦機構按規定報銷。

　　第五十二條 參保人員在定點醫療機構住院期間因病情等原因需到其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥的，可以憑該住院醫療機構開具的申請，到就醫地其他定點醫藥機構檢查、治療或購藥，發生的核準醫療費用按照當次住院待遇支付，按規定聯網結算或到市醫療保障經辦機構報銷。

　　第五十三條 大學生在假期、休學或實習期間離開本市，因疾病在家庭所在地或實習所在地就醫的，應當選擇當地定點醫療機構就醫，其發生的住院、門診特定病種、普通門診核準醫療費用，按規定聯網結算或返校后憑學校確認其家庭所在地或實習所在地的證明等資料按規定報銷。

　　第五十四條 個人賬戶按以下規定進行管理：

　　（一）市醫療保障經辦部門負責個人賬戶開設、管理服務工作。個人賬戶按實賬進行管理，按月計入，劃入起止時間原則上與基本醫療保險待遇享受時間一致。

　　（二）個人賬戶加載于社會保障卡或醫保電子憑證（醫保碼）管理使用。

　　（三）當年計入的個人賬戶資金按活期存款利率計息；上年結存的個人賬戶資金，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

　　（四）參保人員應當按規定使用個人賬戶，不得超規定范圍使用。

　　（五）定點醫藥機構不得超個人賬戶規定范圍結算，也不得以任何理由推諉拒絕參保人員合理使用個人賬戶。

　　（六）任何個人或單位不得為參保人員辦理個人賬戶套現。

　　第五十五條 當參保人員出現以下特殊情況時，市醫療保障經辦機構應當及時處理個人賬戶資金：

　　（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶，或者按規定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　第六章 法律責任

　　第五十六條 用人單位未按規定辦理社會保險登記、未按時足額繳納職工醫保費的，按《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理。

　　第五十七條 本市醫保基金的使用監督管理按國家、省有關規定執行。醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、基本醫療保險費征收機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員等違反醫療保險有關法律、法規和政策規定的，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定處理。

　　第五十八條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為依法納入本市信用評價體系。

第七章 附則

　　第五十九條 本辦法所稱的醫保年度指每年的1月1日至12月31日。

　　第六十條 按照國家、省有關規定，基本醫療保險籌資政策、待遇支付政策等需做調整的，由市醫療保障行政部門會同相關部門提出意見，報市人民政府批準后執行，并報省醫療保障行政部門備案。

　　第六十一條 橫琴粵澳深度合作區的基本醫療保險管理參照本辦法執行。

　　第六十二條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

　　第六十三條 本辦法自2024年9月1日起施行，有效期5年。《珠海市人民政府關于印發珠海市基本醫療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）、《關于印發<珠海市基本醫療保險個人賬戶管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕152號）、《關于印<珠海市基本醫療保險就醫管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕195號）、《關于享受珠海市基本醫療保險退休待遇條件有關問題的通知》（珠人社〔2016〕259號）、《關于珠海市基本醫療保險辦法實施若干問題的通知》（珠人社〔2016〕349號）、《關于調整基本醫療保險費率和個人賬戶劃撥有關問題的通知》（珠人社〔2017〕324號）、《轉發廣東省流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法有關問題的通知》（珠人社〔2013〕251號）同時廢止。本市其他規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　附件：職工醫保繳費年限調整方案

相關閱讀：申領失業保險金，對找工作有影響嗎？