放棄治療導(dǎo)致48小時內(nèi)死亡能否認定工傷
山東金宇建筑集團訴山東省東營市勞動和社會保障局工傷行政確認案(行政審判指導(dǎo)案例第61號)
 裁判要旨：根據(jù)《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效的，應(yīng)視同工傷。在醫(yī)療機構(gòu)確定病人沒有繼續(xù)存活可能性的前提下，家屬放棄治療后病人死亡的，不影響上述結(jié)論。
東營市勞動和社會保障局提交的證據(jù)，能夠認定孫家?guī)X的死亡情形符合國務(wù)院《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規(guī)定。在孫家?guī)X缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救濟無望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規(guī)定。
【最高人民法院法官觀點】
《工傷保險條例》第十五條第(一)項規(guī)定，在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視為工傷。這一情形視同工傷，是因為它與《工傷保險條例》第十四條工傷認定標準比較接近，不認定為工傷不符合社會公平公正的要求。
一、必須在工作時間和工作崗位
《工傷保險條例》之所以將該種情形視為工傷，是因為職工受到的傷害發(fā)生在工作時間和工作崗位，不認定為工傷有悖公平。因此，“突發(fā)疾病死亡或者在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”的前提條件是該疾病在工作時間和工作崗位上發(fā)生，若是下班之后發(fā)生并在48小時之內(nèi)死亡的，即使疾病產(chǎn)生的原因可能是工作原因，原則上亦不能認定為工傷。反之，如果是在工作時間和工作崗位上發(fā)生的疾病，即使該疾病產(chǎn)生原因不是工作原因，而可能是職工個人身體的原因，亦可以認定為工傷。
如職工劉某下班回家后突發(fā)腦溢血死亡的能否認定為工傷？法院認為，《工傷保險條例》第十五條第(一)款主要是針對在工作時間、工作崗位上突發(fā)疾病，不能堅持工作，需要緊急到醫(yī)院進行搶救的情況而設(shè)定的。如果是在回家之后再到醫(yī)院治療的，就不屬于這一條規(guī)定的適用范圍。劉某是在下班以后回到家中因身體不適到村委會衛(wèi)生所就醫(yī)，沒有有效證據(jù)證實劉某是在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡，或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，故維持了社會保險行政部門的決定。此外，有些情況即使職工在工作時間和工作崗位感到身體不適回家后突發(fā)疾病死亡，也不能認定為工亡。
在工作時間、工作崗位出現(xiàn)發(fā)病的癥狀，休息后病情加重，經(jīng)搶救無效死亡的情況是否符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項規(guī)定的情形。社會保險行政部門認為，8月1日，李某在單位出現(xiàn)不適癥狀，并伴有發(fā)熱、咳嗽、黃痰等現(xiàn)象，次日李某在家休息期間突然出現(xiàn)肢體活動不靈活等病情，經(jīng)醫(yī)療搶救無效死亡，不符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項規(guī)定的情形，因而不能被認定為視同工傷。
 所謂的“在工作時間和工作崗位”不局限于日常的工作時間和工作崗位，還包括其他工作時間和工作崗位。主要有以下兩種情形：
第一，在出差途中的工作時間和工作崗位。這屬于因工外出的特殊情形。原則上只要因工外出期間所涉及的時間和區(qū)域均為工作時間和工作崗位，如“突發(fā)疾病死亡或者在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”，應(yīng)當依據(jù)《工傷保險條例》第十五條第(一)項規(guī)定認定視同工傷。
第二，與工作有關(guān)的準備、收尾工作的工作時間和工作崗位。這是依據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(二)項規(guī)定，對工作時間和工作崗位作出的合理延伸。如職工突發(fā)疾病死亡的，依法認定視同工傷。
 二、如何理解“突發(fā)疾病”
勞動和社會保障部《關(guān)于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(勞社部函〔2004〕256號)第三條規(guī)定，《條例》第十五條規(guī)定，職工“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的”，視同工傷。這里“突發(fā)疾病”包括各類疾病，要正確而全面地理解。有一種觀點認為，職工既有病情在工作中加重的，除非醫(yī)療鑒定明確認定病情加重是由工作原因引起的，否則一般不視為工傷。因為勞動者原先病情的加重原因可能是多方面的，工作原因只是其中一種可能性，若一概認定為工傷，會對用人單位造成不公平。我們認為，這一理解是不恰當?shù)模�與《條例》第十五條第(一)項規(guī)定不一致，也不符合勞動和社會保障部《關(guān)于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》關(guān)于“各種疾病”的本來含義。

三、如何理解“48小時”
這里有以下兩方面問題值得注意：一方面，“48小時”的起算點。勞動和社會保障部《關(guān)于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(勞社部函〔2004〕256號)第三條規(guī)定，“48小時”的起算時間，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間。基于上述規(guī)定，在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病當場死亡的，認定為工傷沒有太大的爭議。而沒有當場死亡的，社會保險部門認為要直接送往醫(yī)院，并且要有醫(yī)院的治療記錄，否則不認定為工傷。有些法院也是這樣認為的。
對此有人認為，上述理解并不符合法律規(guī)定和實際情況。職工在工作時間和工作崗位上發(fā)生疾病，并在48小時內(nèi)死亡的，即使未經(jīng)醫(yī)院搶救，亦可視為工傷。職工在工作時間和工作崗位上發(fā)生疾病未經(jīng)醫(yī)院搶救是有其合理理由的：一是要求職工一有病就去醫(yī)院不合我國國情；二是職工由于缺乏醫(yī)學(xué)知識對病情的嚴重性未能做出正確判斷，未選擇及時治療而選擇請假休息；三是由于個人身體素質(zhì)不同，疾病的表現(xiàn)嚴重程度也不同，要求一律直接送醫(yī)院救治不符合實際情況。因此，職工在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，無法堅持工作，經(jīng)請假外出就醫(yī)、回家休息時或者堅持上班在下班后死亡，死亡時間距離開單位(一說突發(fā)疾病時)不足48小時的，可視同工傷。沒有送衛(wèi)生院就醫(yī)的，只要兩人以上共同勞動的職工能證明該勞動者在工作時間時“突發(fā)疾病”，并因此在48小時內(nèi)死亡的，就應(yīng)當適用《條例》第十五條第(一)項的規(guī)定認定為工傷，不苛求職工突發(fā)疾病后必須到醫(yī)院救治。如某職工在上班時間感覺身體不舒服，請假回宿舍休息，第二天一早發(fā)現(xiàn)死在床上，若身體不舒服與死亡之間有直接的聯(lián)系，雖然未經(jīng)醫(yī)院搶救，但也可認定工傷。因此，職工突發(fā)疾病沒有當場死亡，直接送往醫(yī)院的，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間；未送醫(yī)院的，以突發(fā)疾病或者離開單位時作為起算點。我們認為，上述觀點有其合理性，在實踐中可以進行探索，在條件成熟后通過修法予以明確。
 另一方面，關(guān)于“48小時”是否要嚴格要求的問題。我們認為，原則上超出48小時的，不能認定為工傷，但是連續(xù)搶救48小時，而后死亡的，亦可認定工傷。
四、如何理解“死亡”
 依據(jù)《工傷保險條例》第十五條第一款第(一)項規(guī)定，突發(fā)疾病死亡分為兩種：突發(fā)疾病死亡和48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡。但是，“死亡”也有一個標準。死亡標準的不同，對是否適用《工傷保險條例》第十五條第(一)項規(guī)定認定視同工傷至關(guān)重要。
“48小時”內(nèi)腦死亡是否為死亡？我們認為，腦死亡應(yīng)當是人死亡的標準，對“48小時”內(nèi)腦死亡、“48小時”后停止呼吸者予以認定為工傷。否則就會出現(xiàn)一個奇怪的現(xiàn)象：如果“48小時”之內(nèi)腦死亡、僅靠呼吸機維持生命者，是放棄治療，還是繼續(xù)搶救？放棄治療，太不人道，但是能夠認定為工傷；繼續(xù)搶救，一旦搶救無效，就無法認定工傷。
死亡不僅要有標準，而且死亡時間也需要證明。死亡時間的認定應(yīng)當以醫(yī)療機構(gòu)出具的證明為準。作為醫(yī)療機構(gòu)，親臨了對患者的救治過程，其對患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場的情況下，通過醫(yī)療器械的顯示，作出宣告，相對更為客觀。即使醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡時間與鑒定機構(gòu)不一致時，也是如此。如確有證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)涂改病歷、違規(guī)操作的，以鑒定機構(gòu)的認定為準。
五、主動放棄治療能否認定工傷
職工突發(fā)疾病送往醫(yī)院死亡可能存在自然死亡或者家屬主動放棄治療后死亡的不同情形。尤其是否認定視同工傷，在實踐中爭議較大。
孫家?guī)X案，其死亡發(fā)生于其家屬作出放棄治療決定，醫(yī)院停止搶救措施之后，該死亡情形能否認定為《工傷保險條例》第十五條第(一)項規(guī)定的“經(jīng)搶救無效死亡”？二審法院認為，應(yīng)是在經(jīng)搶救無效的前提下，亦即醫(yī)院經(jīng)過診斷確定了確實沒有繼續(xù)存活的可能性，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認定屬“經(jīng)搶救無效”。因此，在醫(yī)療機構(gòu)確定病人沒有繼續(xù)存活可能性的前提下，家屬放棄治療后病人死亡的，不影響根據(jù)《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規(guī)定認定視同工傷。

在本案中，勞動部門調(diào)取的證據(jù)只有醫(yī)院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫家?guī)X發(fā)病當日即行手術(shù)治療，術(shù)后次日凌晨2點40分停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機控制呼吸，靠升壓藥維持血壓。醫(yī)院出具的死亡證明中，明確載明了孫家?guī)X是因“搶救無效”死亡。勞動部門結(jié)合以上證據(jù)認定孫家?guī)X當時已無繼續(xù)存活的可能性，家屬放棄治療的行為也是在此種情形下作出的。本案在二審審理期間，審判法官專程到相關(guān)的醫(yī)院及當事人居住的居委會做了一些調(diào)查。根據(jù)調(diào)查的情形，能夠證實在醫(yī)院告知孫家?guī)X家屬病人已沒有繼續(xù)存活的可能的情況下，其家屬才決定放棄搶救，家屬與孫家?guī)X間關(guān)系正常。由此能夠認定，家屬的放棄治療確屬無奈舉。

二審遂作出維持判決。