“機制缺陷、管理疏漏及定點單位違規等， 是醫�；�金流失的癥結所在�！苯�日，江蘇省鹽城市醫保中心主任馬新玉介紹， “為此， 我們創立了 ‘中值最優法’、疏堵并舉制、會商制等基金風險防控機制， 從源頭上遏制醫�；�金流失�！�

　　探索 “中值最優法”科學返還包干結余

　　家住鹽城市亭湖區大洋街道的李茹娣患糖尿病多年。 前不久，她只花了53元就在社區衛生服務站開好了10天治療糖尿病的口服藥。 在社區衛生服務站看病，省錢、省時又省心，不僅李茹娣自個兒高興， 她老伴兒也開心， 因為再也不用騎三輪車載她到十公里外的市級醫院看病拿藥了。 醫生曾開導她： “你這樣的慢性病長年服用固定藥品， 在社區衛生服務站拿藥即可， 無需常到市區大醫院來。”可她就是不聽勸。鹽城市醫保部門實行 “中值最優法” 后， 參保患者到鄉鎮、 社區定點醫療機構就醫能享受報銷優惠政策， 這才吸引她到社區衛生服務站接受醫療服務。

　　為引導參保患者小病、 慢性病在基層就診， 近年來， 鹽城市醫保部門在門診統籌基金支付方式中探索 “中值最優法”，充分調動了基層醫院主動承擔首診服務的積極性。

　　鹽城市要求， 所有居民參保時按照就近原則， 在所屬行政街道選擇一家社區衛生服務中心 （站），作為普通疾病首診的門診定點醫療機構， 由該定點醫療機構為參保居民提供簽約服務。 簽約的參保居民， 可享受醫保報銷優惠政策： 普通門診報銷比例比在大醫院就醫平均高出10%-20%， 報銷起付線降低50%-100%； 對長年固定服藥的慢性病患者， 醫療費用報銷不設起付線。

　　鹽城市居民醫保門診統籌實行總額控制下的按人頭付費方式。 醫保部門依據各社區衛生服務中心 （站） 所簽約的居民人數確定該機構的人頭基數，以各社區衛生服務中心人頭基數和人均付費標準， 形成各醫療機構包干總額。 在包干結余的處理方面， 鹽城市醫保部門并沒有簡單地采取 “結余留用”的做法，這是因為 “結余留用”可能會誘發 “推諉服務”，造成“越不服務獎勵越多”， 影響參保人員的需求保障。 為此， 鹽城市擯棄以往的固定指標設計思路，采取 “中值最優法”， 即利用門診統籌總體人均支出測算出 “合理余量”，進而得到各醫療機構實際余量與這一浮動指標的偏差值， 偏差值越小，返還比例越高： 偏差5%以內的， 按70%返還； 偏差5%至10%的，按60%返還；偏差10%至20%的， 按50%返還； 偏差20%以上的，按40%返還。2017年上半年， 鹽城市直4家社區衛生服務中心獲得了50%-70%的返還率， 嘗到了 “中值最優法”的甜頭。

　　疏堵并舉規范管理確保基金安全運行

　　近年來， 一些定點零售藥店受經濟利益的驅使， 侵吞醫�；�金現象時有發生， 給醫保管理帶來了巨大挑戰。 為應對挑戰， 鹽城市醫保部門堅持“保證醫療、減少浪費、規范秩序” 的原則， 建立了 “堵疏并舉”機制。

　　鹽城市醫保部門經調研發現， 定點零售藥店違規現象多發，除經濟利益的客觀驅動外，與以前的政策制度設計也存在一定關聯。 過去， 迫于監管手段的單一， 醫保部門只好在結算辦法上設置一些門檻， 如醫�？ㄊ褂脤嵭邢藿痤~、限次數，均值以內按實結算、 超過部分不予結算， 給廣大參保人員購藥帶來了極大不便。 同時， 在定點醫療機構違規行為查處的指標設定方面， 定性指標多，定量指標少， 造成醫保經辦機構調查取證困難。

　　今年以來， 鹽城市醫保部門一方面以政策疏導為基礎，從方便廣大參保人員的角度出發， 及時對醫保政策進行了調整， 取消以前按均值結算的管理方式和有關配次、 限額的管理規定， 對定點零售藥店醫保購藥費用全面實行按實結算。另一方面， 他們以堵塞漏洞為重點， 創新工作思路， 擴充監控手段， 努力將監管工作從粗放型向精準型轉型、 從人力巡查為主導向智能化實時監控為主導轉型。 該市建立健全遠程視頻監控系統， 并要求定點零售藥店視頻監控設備與醫藥費用結算設備同步運轉， 視頻監控設備一旦進入非有效工作狀態， 醫保經辦機構自動暫停該藥店的結算程序； 進一步加強配藥服務管理， 明確規定代購藥品的登記制度、 購藥處方的保管制度以及有關用藥量、 大額購藥費用的具體標準； 強化藥品進銷存臺賬管理， 確保進銷存數據一致； 加大對查實違規行為的處理力度。

　　今年以來， 鹽城市直共查實42家定點零售藥店存在違規行為， 已暫停其中5家的醫保聯網結算， 追回違規資金118710.74元， 并對以上定點零售藥店的違規行為進行了全市通報。 經統計， 今年1月至7月， 鹽城市直141家定點零售藥店發生醫保費用增幅明顯趨緩，同比增長率下降5.3%。

　　建立會商制度實現合作共贏

　　近年來， 鹽城市建立了醫保經辦機構與定點醫療機構按季通報會商制度， 通過定期通報醫�；�金運行情況， 及時反饋定點醫療機構醫療費用總量使用進度和協議指標執行情況，共同分析醫療費用支出管理的共性和個性問題， 共商合理使用醫保基金的有效措施。 如：對新建醫院醫療費用總額指標會商談判， 達成雙方共識； 對按病種付費問題加強溝通協商，強力推進支付方式改革； 會商分析醫療費用過快增長癥結，對癥尋找 “醫治良方”；針對醫保協議運行過程中出現的疑難問題，會商解決特事特辦。

　　鹽城市城南醫院是按三級醫療機構規模新建的醫院。 今年作為政府實事工程之一， 鹽城市把城南醫院整體劃轉市第一人民醫院，實行 “一院兩區”模式。 對于原來兩個獨立的不同等級醫院整合， 醫療費用總額指標如何確定讓醫院和醫保中心都感到為難。 為盡快解決這一難題， 鹽城市醫保中心邀請相關專家及院方代表對有關兩區按照 “一升一降、 總體適度增加、 逐步到位” 的辦法，調劑兩區的核定總額。 通過對醫院發展規劃、兩區結構調整、專業特色、醫療水平綜合考量，醫保中心與醫院協商談判， 達成共識， 實現醫保部門、 醫院雙滿意。

　　實踐證明， 鹽城醫保會商制度的建立，加深了醫保部門、醫院之間的溝通和理解， 提高了醫保基金支出的透明度， 有效防控住了醫�；�金的風險。