城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口人社部門乃大勢(shì)所趨

　　記者：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中，管理體制統(tǒng)一的現(xiàn)狀如何？

　　王宗凡： 統(tǒng)一管理體制是整合過程中無法回避的問題。 目前來看， 有23個(gè)省份全省的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn) （城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療） 統(tǒng)一由人社部門管理和經(jīng)辦， 這樣做的還有部分省份的一些地市， 如貴州黔西南、 陜西延安和韓城、 安徽銅陵等。 可以看出， 除了我們常常提及的依法辦事 （按 《社會(huì)保險(xiǎn)法》法律規(guī)定）、 遵循社會(huì)保險(xiǎn)的客觀規(guī)律之外， 就地方?jīng)Q策的實(shí)踐來看， 將三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一到社會(huì)保障部門管理和經(jīng)辦已是大勢(shì)所趨， 不可阻擋。當(dāng)前， 還有少數(shù)省份沒有統(tǒng)一和理順管理體制， 雖然也出臺(tái)了整合文件， 但真正推進(jìn)制度整合、 管理統(tǒng)一還是遇到了相當(dāng)大的困難和阻力， 這從反面也說明，管理體制的統(tǒng)一不可回避， 以整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一管理為原則的管理體制統(tǒng)一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度發(fā)展的必由之路。

　　一制一檔的整合方式是目標(biāo)

　　記者： 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在哪些差異？需要通過何種路徑來整合？

　　王宗凡： 實(shí)際上， 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在政策上和管理上都存在很大的差異。

　　政策差異主要包括： 籌資方面， 一個(gè)是統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 一個(gè)是分人群個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一， 而且總體來說兩項(xiàng)制度的個(gè)人繳費(fèi)水平也有一定差距；待遇方面， 兩項(xiàng)制度在住院報(bào)銷比例、封頂線、 門診統(tǒng)籌政策、 重大疾病保障政策、 門診大病數(shù)量和報(bào)銷比例等方面都存在不小的差距； 三個(gè)目錄也是如此。

　　管理差異主要包括： 統(tǒng)籌層次不同，信息系統(tǒng)分設(shè)且功能有差異， 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋范圍和定點(diǎn)管理辦法不同， 支付方式差異也較大。 另外， 兩項(xiàng)制度無論管理方法還是管理理念都有不小的差異。 這些差異的彌合需要時(shí)間， 整合需要一個(gè)過程和過渡。 整合過程中， 需要處理好差異問題， 做到不影響居民參保和待遇享受， 待遇不下降甚至還能有所提升， 特別是對(duì)農(nóng)民。 可以先歸并行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，允許兩項(xiàng)制度的經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)及基本政策各自運(yùn)行一段時(shí)間，但經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和經(jīng)辦規(guī)則應(yīng)該逐步統(tǒng)一； 再整合各區(qū)縣新農(nóng)合政策， 進(jìn)而逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策， 最后在政策統(tǒng)一的基礎(chǔ)上全面實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

　　對(duì)于整合方式， 當(dāng)前各地實(shí)踐上主要是一制一檔和一制兩檔兩種方式。 應(yīng)該因地制宜， 充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距、 城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)， 以及原有的城鄉(xiāng)個(gè)人繳費(fèi)差距。 制度整合盡量一步到位，一制一檔， 條件不成熟的， 也就是城鄉(xiāng)差距較大的， 可以先一制兩檔。 但目標(biāo)必須是一制一檔， 一制兩檔只能作為過渡， 需要有計(jì)劃安排如何從一制兩檔逐步過渡到一制一檔， 在逐步縮小個(gè)人繳費(fèi)差距上有時(shí)間安排， 不能永遠(yuǎn)維持一制兩檔。 此外， 也不能一味 “籌資就低不就高、待遇就高不就低”， 需要綜合考慮籌資能力、 待遇支出需要和基金收支平衡， 有升有降， 保持籌資、 待遇、 基金收支的總體穩(wěn)定和平衡， 既講政治也要講客觀規(guī)律。 比如說， 高費(fèi)用段住院支付比例就高不就低， 費(fèi)用較高的門診大病自付比例和封頂線就高不就低， 不讓大病、 高費(fèi)用的患者負(fù)擔(dān)加重， 其他支付比例如普通門診統(tǒng)籌、 費(fèi)用不太高的一般慢性病、 住院低費(fèi)用段， 可以采用平均水平甚至低水平。

　　個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需統(tǒng)一

　　記者：當(dāng)前籌資政策應(yīng)該如何統(tǒng)一？

　　王宗凡： 其實(shí)籌資政策統(tǒng)一， 待遇政策也就算統(tǒng)一了。 因此， 最重要的是統(tǒng)一籌資政策。 目前， 城鄉(xiāng)之間存在個(gè)人繳費(fèi)水平的差距。 另外還有一個(gè)差距，就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多數(shù)地方是按照人群繳費(fèi)， 學(xué)生兒童、 成年人、 老年人以及大學(xué)生都有不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 即人群分類的繳費(fèi)差距。 對(duì)于前者， 應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況采取一制一檔或者過渡階段實(shí)行一制兩檔。 對(duì)于后者， 應(yīng)該取消城鎮(zhèn)居民按人群分類繳費(fèi)的政策， 統(tǒng)一所有參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分人群繳費(fèi)是制度之初的過渡做法， 當(dāng)時(shí)有積極意義， 對(duì)參保擴(kuò)面有幫助， 但這種做法并不符合社會(huì)保險(xiǎn)公平繳費(fèi)原則， 完善制度時(shí)需要作出改變。 而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是完善籌資政策的良好契機(jī)。

　　需要指出的是， 居民醫(yī)保籌資機(jī)制是有內(nèi)在缺陷的。居民醫(yī)保是定額籌資，雖然也有增長(zhǎng)但如何增長(zhǎng)是不確定的，人為因素影響較大， 沒有自然增長(zhǎng)機(jī)制。另外， 個(gè)人、 財(cái)政繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)也不合理， 個(gè)人責(zé)任偏小、 財(cái)政責(zé)任偏大， 且沒有明確的責(zé)任分擔(dān)比重。

　　在建立籌資自然增長(zhǎng)機(jī)制方面， 應(yīng)該讓繳費(fèi)與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤， 實(shí)行按收入的一定比例繳費(fèi)的方式， 即費(fèi)率制。采用費(fèi)率制的困難在于如何確定繳費(fèi)基數(shù)， 也就是居民收入水平。 若按社會(huì)平均收入確定繳費(fèi)基數(shù)， 由于城鄉(xiāng)收入水平差異較大， 難以實(shí)際操作。 可以先按統(tǒng)計(jì)部門公布的城鄉(xiāng)居民可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)， 再考慮劃分幾個(gè)收入段， 以確定不同的繳費(fèi)基數(shù)， 由參保人根據(jù)自身收入水平選擇繳費(fèi)基數(shù)。

　　對(duì)于分擔(dān)機(jī)制問題， 應(yīng)該把個(gè)人、財(cái)政的責(zé)任分擔(dān)比重最終穩(wěn)定在1:3， 各級(jí)政府再根據(jù)各自財(cái)力大小， 確定不同層級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼的分擔(dān)比例。

　　整合目錄 “就大不就小”

　　記者：應(yīng)該如何做到目錄整合？

　　王宗凡： 當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的基本藥品報(bào)銷目錄大小不一， 前者比后者的范圍要大得多。 此外， 診療項(xiàng)目目錄也不一致， 新農(nóng)合少部分項(xiàng)目不在城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。 整合目錄， 應(yīng)該采取 “就大不就小” 的原則， 以城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄為主。與新農(nóng)合不一致的項(xiàng)目，需要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)保基本的原則有所選擇， 剔除公共衛(wèi)生項(xiàng)目中不屬于基本醫(yī)保的項(xiàng)目。 部分未納入整合后目錄的藥品和診療項(xiàng)目， 可通過其他途徑比如大病保險(xiǎn)、 醫(yī)療救助、 慈善捐助等手段來減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 通過多層次保障的方式， 保障整合后城鄉(xiāng)居民的實(shí)際待遇不降低。 此外， 還要考慮到2017年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后的地方目錄調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的目錄整合， 要納入新一輪省級(jí)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的考慮范圍。 另外， 除了藥品目錄， 也要盡快制定診療項(xiàng)目的正目錄。