“您好！這里是嘉祥縣醫(yī)療保險管理中心， 請問您是劉萍 （化名）嗎？”

　　“是，我是劉萍。”

　　“現(xiàn)在想打擾您幾分鐘，給您做個關于就醫(yī)報銷的回訪。 請問您上個月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院了嗎？”

　　“住院了，住了有10天左右。”

　　“您是因什么病住院的？醫(yī)院給您做了哪些治療？”

　　“婦科病住院，宮頸炎。打吊瓶輸液治療的， 還給查了血， 做了B超。”

　　“醫(yī)院給您做中藥灌腸、陰道灌洗上藥、LEEP 刀手術了嗎？”

　　“沒有做。”

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　　這是不久前， 山東省嘉祥縣醫(yī)保中心開展對出院參保患者電話回訪中的一幕。 通過電話回訪， 該縣醫(yī)保中心工作人員發(fā)現(xiàn)， 在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療費用結算單中， 劉萍病例醫(yī)囑上的內容是中藥灌腸、 陰道灌洗上藥、LEEP 刀手術，而患者并沒有接受這些治療。 后經調查取證， 查實該病例是一起造假騙取醫(yī)保基金的案件， 實際騙取醫(yī)保基金832元。 嘉祥縣醫(yī)保中心依法將此筆醫(yī)保基金追回， 并對該醫(yī)院和相關責任人進行了處罰。

　　為有效預防和查處門診轉住院、冒名住院、 掛床住院等騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為， 近年來， 嘉祥縣醫(yī)保中心建立了對出院參保患者的電話回訪制度， 對電話回訪中發(fā)現(xiàn)的可疑線索及時調查核實， 一經查實，嚴肅處理。

　　嘉祥縣醫(yī)保中心的電話回訪重點是在一個醫(yī)保年度內住院3次以上的參保患者，指標數(shù)據異常的參保患者，在理療科、康復科、兒科、外科及對外承包科室治療的參保患者。具體回訪內容包括：回訪對象是否患病住過院，住院治療情況，花費醫(yī)療費用情況，實際報銷情況，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務、結算報銷的滿意度等。嘉祥縣醫(yī)保中心將電話回訪滿意度納入對定點醫(yī)療機構年終考核之中，并與下年度住院費用總額預付相掛鉤，從而促進定點醫(yī)療機構加強自我管理、自我約束，提升服務水平。

　　嘉祥縣醫(yī)保中心要求， 對民營定點醫(yī)療機構、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構和縣級定點醫(yī)療機構出院參保患者的回訪率要分別達到100%、80%和50%。 為防止人情干擾， 嘉祥縣醫(yī)保中心還實行電話回訪回避制度，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構負責回訪另一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的出院參保患者。 縣醫(yī)保中心負責3家縣級定點醫(yī)療機構和8家民營定點醫(yī)療機構出院參保患者的回訪。

　　據統(tǒng)計， 截至目前， 嘉祥縣醫(yī)保中心已回訪10239人次， 發(fā)現(xiàn)違規(guī)案件6起， 移交相關部門4起，網上追逃1人， 追回騙取的醫(yī)保基金10.5萬元， 扣除違約金16.6萬元， 中止醫(yī)保服務協(xié)議定點醫(yī)療機構2家，取消醫(yī)保醫(yī)師資格5人。