-- 作者：zjxw
-- 發布時間：2008-10-23 9:44:42
-- [討論]住院醫療費用如何報
王某為某單位退休職工，參加了我市基本醫療保險與大額醫療費救助，今年因病住進了我市
某三級甲等醫院，前后共花費60000元，其中乙類藥品6000元（自負比例為15%），自費藥品2800
元，超標準床位費300元，問醫療保險經辦機構應支付多少元？王某需自負醫療費多少元？
【評析】
１、在統籌基金支付前先扣除個人自負費用：
自費藥品：2800（元）
超標準床位費：300（元）
乙類藥品個人自負：6000×15%=900（元）
扣除費用合計：2800+300+900=4000（元）
２、進入統籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：60000-4000=56000（元）
３、統籌基金支付范圍內個人自負費用：
（１）起付標準：王某住的是三級醫療機構，起付標準為上年社會平均工資10000元的12%，
即：10000×12%=1200（元）
（２）王某為退休職工，起付標準至10000元以內個人自負12%，即：（10000-1200）×12%
=1056（元）
（３）最高支付限額為上年社會平均工資10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元
以下個人自負9%，本段個人自負：（40000-10000）×9%=2700（元）
（４）統籌基金支付范圍內個人自負費用合計：1200+1056＋2700=4956（元）
4、大額救助金支付范圍內個人自負費用：
大額救助金支付范圍內個人自負10%，老王大額救助金支付范圍內的費用為56000-
40000=16000元，本段個人自負：16000×10%=1600（元）
5、王某個人自負費用合計：
統籌基金支付前扣除的個人自負部分＋統籌基金支付范圍內個人自負部分＋大額救助金支付
范圍內個人自負部分，即：4000+4956+1600=10556（元）
所以：王某需自負醫療費10556元
醫療保險經辦機構應支付：60000-10556=49444（元）
【法律法規參考】《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（濟南市人民政府令第201號）第十四條規定：本辦法所稱起付標準是指在一個醫療年度內，對住院和門診規定病種的醫療費用，先由個人帳戶金或個人負擔一部分的額度。住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基數，按一級醫療機構6%、二級醫療機構9%、三級醫療機構12%的標準確定。第十五條規定：本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫療年度內基本醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。標準為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法另行制定。第十八條規定：在職參保人在一個醫療年度內發生的醫療費用，扣除按規定自費自付的部分后，按照分段計算的辦法，由統籌基金和個人按照以下規定分別負擔：1、起付標準以上10000元（含10000元）以下部分，統籌基金負擔85%，個人負擔15%；2、10000元以上至最高支付限額部分，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。《濟南市城鎮職工大額醫療費救助試行辦法》（濟南市人民政府令第202號）第四條：參保人發生超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，由救助金支付90%，個人負擔10%。在一個醫療年度內，救助金和參保人按比例支付的最高限額為10萬元，仍需治療的，由個人自負。
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